| 【湖南同志会所】艾滋病暴露前预防，为什么难以推广？
前不久的世界艾滋病日，我们推出了《一部“他的历史”｜艾滋病在中国三十年》，梳理了因为艾滋病的污名化，不同群体的遭遇。很多人可能并不知道，如今已经有了适用于艾滋暴露前预防的药物，能有效降低感染风险，但难以大范围推行。 本文分析其背后的社会文化，讨论我们内心的怀疑和恐惧，寄望于构建更加公正和负责的艾滋防治体系。 自1981年，美国疾控中心在《发病率与死亡率周刊》上登载了5例艾滋病人的病例报告以来，人类与艾滋的抗争已经走过36年的历史。在36年的抗争史中，“艾滋感染者”始终被看成“他者”。他们与复杂的社会议题紧密相连，又隐隐化为某些身份或行为的象征，并因此被迫隐藏身份，成为一种禁忌。 面对这样的社会结构，我们似乎必须同加拿大的“海报病毒”团队(一群HIV阳性的加拿大年青男女及其朋友所组成的艺术团体)一样，回答诸如此类的问题：我们如何理解自身的困境？我们要如何挑战艾滋产业的运作逻辑？对于艾滋政策，人们到底关心什么？在当下被身份政治分裂的运动里，如何让所有的声音都被听见，而非只有优势者独占发言台？
▲ Alexis Mitchell为“海报病毒”创作了一段模仿政府宣传片的影片，题目是《只要世上还有监狱，就会有艾滋》。影片中，一名白人年轻男子穿著印有美国国旗的海滩裤，正在用沙堆砌一座堡垒，海浪愈靠近，男子就愈慌忙的抓狂堆沙，保护他的帝国，可是崩坏已是定局。© Alexis Mitchell 要回答这样的问题，我们首先要知道，是什么让艾滋以及艾滋感染者只能成为永恒的他者。 对抗艾滋的最后一里路？ 2015.7.30，时任美国总统奥巴马签署总统令，发布未来五年的《防治HIV/艾滋病战略》。新版规划与旧版并无太大差别，仍将重点寄望于一种“能够预防HIV感染”的药物——Truvada。 Truvada是目前唯一用于艾滋暴露前预防(pre-exposure prophylaxis, PrEP)的药品。PrEP是指没有感染艾滋病毒的人群通过服用一些特殊的药物，来降低由于高危行为而感染的风险，从而达到预防艾滋的目的。
▲ 致力于防艾教育的非盈利组织Avert在其官网指出，正确使用PrEP可以有效降低HIV感染，感染几率接近于零。© avert.org 2012年7月，美国食品药管理局正式核准Truvada成为艾滋PrEP的首选药物。美国疾控中心在分别针对男男性行为者、性活跃的异性恋成人、注射药物者推出服药暂时性使用指引之后，于2014年正式公布临床使用指引。WHO于2015年提出将PrEP作为全球艾滋病防治的重要措施之一，建议感染艾滋病毒发生率每年大于3%的族群使用暴露前预防性服药。 根据国外大规模双盲临床试验，相较于安慰剂，每日口服Truvada可以减少44%感染HIV的风险。法国近期的一项研究使用另一种处方建议，试验中的Truvada使用者可减少86%的相对感染风险。目前的实验均表明，推行PrEP有非常明显的预防作用，可以有效降低感染艾滋病毒的风险。 但是，PrEP的推行在全世界遇到了极大的阻力。反对者认为，这一药品的问世将会让人们渐渐忘却艾滋病带来的恐慌和灾难，甚至会引起更加放纵淫乱的性自由观念。 Truvada的研发公司——Gilead公司的数据统计显示：自FDA批准Truvada上市以来，临床医生仅给8512人开出该药品处方供HIV预防使用，而目前美国每年仍新增约5万名HIV感染者。在其他地方，PrEP的药品或者仍未批准，或者价格昂贵，很少人能够使用。 PrEP所遭受的污名与攻击，也是艾滋病毒与感染者所遭遇污名的缩影。 恐性文化与新自由主义社会的共谋 1981年，当艾滋病毒第一次出现在世人面前的时候，它是以“同性恋相关免疫缺陷综合征”被命名的。据当时在旧金山从事艾滋工作的荷安柏(Amber Hollibaugh)回忆，性工作者、男同志等不被主流社会认可的性方式实践者一度被责难要为疫情负责。从一开始，对艾滋的恐惧就与社会“恐性”的文化基因紧密联系在一起。艾滋被认为是这些性行为实践者的一种原罪。 所谓“恐性”文化(sex negativity)，来自Gayle Rubin所描绘的西方文化对性所抱持的负面情感，指人们对性的“顾忌”、“禁忌”、“忌讳”，也包括碰触性议题时人们似乎自发感受到的负面情感，如恐惧、厌恶、恶心、罪恶感、不安、规避等。这种从基督教传统中流变而来的恐性文化，在上世纪与性解放运动对抗的过程中，接合了前现代良家妇女对坏男人、坏女人的强烈恐惧和仇恨，不但支持严厉惩罚这些“偏差主体”，也支持各种广泛的社会管制。
▲ “恐性文化”的另一端，则是倡导个人权利的自由主义者们，其中一些还发起了“#解放乳头(#FreeTheNipple)”运动。同时也有人在反思“解放乳头运动”，比如美国演员、歌手Alyssa Milano。她认为该运动过于强调用物化的身体部分来争取性别平等，“我们面临的是工资和带薪产假等问题的不平等，我不明白‘可以漏出乳头’这件事如何能解决这些问题。”© Mia Tramz / Time 这种镶嵌在婚姻家庭中、充满防御排斥心态的思维，在经验和认知上把性视为负面的、伤害的、危险的，最后与上世纪末崛起的基督教基要派与福音派思想合流，并随着新自由主义的兴起而散播到全世界(Conservative Liberalism，此处主要指上世纪八九十年代，时任英国首相撒切尔夫人、美国总统里根执政时期的政治经济和社会思潮。在六七十年代的社会运动和改革浪潮之后，新自由主义力图把结构性的社会阶层问题变成个人事务，一定程度上加剧了社会分化)。 在这样的性文化影响下，不以繁衍为目的的性方式，尤其是以追求性愉悦为目的的性方式，与贫穷的社会底层一样，都受到主流社会的排斥与谴责。当艾滋在这些群体中首先传播时，主流社会仿佛找到了对这种行为加以谴责与排斥的正当理由。 正如荷安柏所说，“艾滋作为流行病是由两个因素激化出来的：无知及秘密。正是这两个因素使人们变得脆弱，因为他们不知道如何适当保护自己，或者他们害怕自己所做的事沾染了污名，所以干脆什么都不说，结果造就了迅速爆发的疫情。”迅速爆发的疫情又使谴责与排斥更加正当化，二者互为因果。 “艾滋病永远在被话语构建成一种遥远的‘他者’。这种‘我们-他们’的划分，既助长了公众对艾滋病的恐惧想象，也不断拉开病毒携带者与主流社会的距离，使他们边缘化，更加成为事实上的‘他者’。” 当代的艾滋防治工作虽然号称尊重与保护艾滋感染者的人权与尊严，“制止污名化是艾滋防治的关键”，却并未阻止艾滋病毒的快速传播，艾滋防治的体制架构摇摇欲坠，究其根本，与恐性文化的变种是分不开的。 随着同志族群的出柜与同志平权运动高涨，社会逐渐不再将相对符合主流社会价值观、模仿一夫一妻制的顺性别同志(心理性别为男性的同志)视为异类，但是仍然排斥其他一些性行为方式。 在将同志责任化的健康文化里，“安全性行为”渐渐成为一切以安全套为圭臬、不容忍任何性爱风险的新性道德(No condom, no sex)。过往被视为低风险的口交，开始受到公卫专家的关注，被问题化为危险性行为；而新自由主义的传播，又使得艾滋防治日渐个人化、私人化，国家弃守除了对感染者造册管制之外的其他职责；社会同意同性恋享受的权利比异性恋少，容许错误或偏颇的媒体报道，不积极减弱以家庭为基地传播的同性恋恐惧，还继续在学校体系里污名感染者。在这些不利的条件下，社会告诉活在这些压力下的人：预防艾滋是你个人的责任。 这样的防治架构难以维持。
▲ 在防艾教育关于“洁身自好”、ABC(禁欲、忠诚、安全套)原则的宣传下，社会在无形中形成了“艾滋感染者”等于“不洁身自好”的逻辑。© ncscdc.com 这种将同志健康完全个人化的逻辑不外乎是：只要你遵从安全性行为的最高准则，让自己成为有格有品、温良恭俭让的同志，就会被导向被应许的彩虹天堂。在那个洋溢着欢笑、阳光、幸福、健康的国度里，同志洗涤了性的污名和原罪，在正常化里找到了救赎。 这个新自由主义下的同志健康文化最大的问题在于，它一方面预设了一个健康自主、有能动性的自我，另一方面又病理化某些特定的性愉悦实践，将在特定情境下没能或不愿走健康大道的同志视为不负责、缺乏道德正当性的人。而医疗思维主导下的“安全性行为”大幅局限了“愉悦”作为性实践在各种不同亲密关系里的能动性。 这样的体制使得在社会现实中，酷儿社群逐渐被分化成两个阵营，一边是那些得到国家支持的酷儿家庭、公民、顺性别者(生理性别与心理性别同一)，以及HIV阴性者；另一边则是那些新的被排斥者，包括外籍劳工、某些跨性别者、无家者、HIV阳性者。 那些主动、上进、有勇气面对自己健康而定期去筛检的同志，为了积极营造身心健康的阳光形象，终究要跟那些堕落的、不上进的、有病的、没勇气去筛检的、纵欲的或因为用药而丧失意志力的同志区隔。好同志要远离甚至净化长久以来和HIV连在一起的性污名。但旧有的惩戒体制和社会排斥结构并未改变，它只是被重新整编：当一个群体新进被纳入体制成为“自己人”，就会有另一个群体变成“他者”。 而国家和社会就在这样的过程中悄然置身事外，只负责管制和谴责那些新的被排斥者，妖魔化感染者个人，而忽略感染者的社会处境和人生经验。 当防治对象从“危险性行为”被偷换概念，变成“危险(不安全)性对象”，举凡性工作者、嫖妓者、毒品使用者、同性恋者，甚至血友病患者、外籍劳工及与感染者有性接触者，就全都被划入这份“他者”或“道德嫌疑犯”的名单。此时，性道德主义进场，激化的是恐同和憎恨。因为道德主义不谈性的运作方式和复杂性，而仅仅诉诸于对某一个群体的仇视与排挤。一部分受害者会不断责怪另一部分受害者。 面对这样的情境，艾滋的防治体制面临着崩溃的危险，去除污名化成为不可能完成的任务，只能是空洞的口号。 在污名中连结——重构艾滋防治体制 艾滋，从来就不只是一种疾病而已，或者说从来没有任何疾病只是一种疾病而已。它们是如此深刻地与社会结构、社会文化、阶级、性别、种族等等问题紧密结合。 把未受HIV感染的人们形塑为受害者，不利于他们平等参与冲突，沟通协商，明辨事理，解决问题并为自己的行为负责。区分谁是好的、干净的、正常的、值得国家保护的，而谁需要被隔离和惩罚——即使没有正当理由，这无法改进情况，反而可能让世界更糟糕。 在艾滋防治中，这种锁定某些群体的围堵思维回避了许多现实，因为很多界线常常被逾越。在这个议题中，人们只讨论同志、吸毒者、性工作者，却很少讨论性消费者、不同性方式。是谁会去找性工作者？异性恋婚姻中的人是否与伴侣之外的人发生性关系？用药的意义(尤其是穷人)是什么？几乎没人问这些。看似主流的群体，未必真正远离艾滋。 没错，大家现在都知道了HIV的传染途径，没什么好大惊小怪的。但事实上，性的议题中那些恐惧、怀疑，都尚未被处理和讨论。大家回避这样的议题，试图与不同于主流的性方式实践者划清界限，同时继续复制高危险人群的歧视分类，让种种不同的弱势性别主体去承担散播艾滋病毒的污名。 面对这样的社会规训，我们需要培养一个从自身出发、由下到上、对自己也对社群负责的伦理，而不是那种由上到下，由国家、公共卫生专家、NGO治理的伦理。具体来说，我们在不同的情境和关系里实践不同的性愉悦，所有自主反思、经过自我风险评估、协商而行的性都具有实践伦理意涵。而风险评估和性爱协商也应该置入新艾滋防治的脉络(例如鸡尾酒疗法的引介和感染者病毒量的检测)。没有所谓的绝对安全，减低风险的自我评估(如感染者之间肛交带不带套、要不要冒低度风险口交等)都应该被视为是男同志发展愉悦的自我美学/伦理实践。这样的实践不同于国家以严刑峻法强加的义务，后者会制造更强大的性威权体制管控，对真正的防治并无帮助。
▲ Undetectable = Untransmittable，无法检出=不会传播。当服药控制，病毒低到无法检出时，感染者就不会再通过性方式传播艾滋。 当国家说，“国家的资源是有限的，也期待有更多同侪主动站出来，毕竟这是自身的健康，同志可以有不感染艾滋的权利”，这是在推卸自身提供医疗服务的责任。 事实上，抗病毒疗法重构了艾滋病毒本身。举世公认防治有成的澳洲经验显示，澳洲男同志社群因医疗知识的变革而创造性使用了种种有效降低风险的策略，包括感染者之间的无套性交、以测不到病毒量作为评估等。国家本应在提供医疗资源(如有效的病毒测量、有效而容易取得的PrEP药物等)方面做得更多，而非仅仅将自身的责任视为管制和关怀。“关怀”本身就预设着对边缘人群的建构。 即使不考虑抗病毒疗法的进展，目前的艾滋防治体制也不是一个好的体制。实际上，不安全性行为是很普通的经验，普通到可以将之理解为有瑕疵的凡人在日常生活中常见的冲突矛盾。艾滋的风险论述把任何跟性相关的活动都“特殊化”，强调危险性。 其实我们生活中有无数健康风险，吃麦当劳、喝软性饮料，等等。可是大家不会谈这些已经正常化、例行化的消费行为。性本身属于一个高风险的场域。怀孕、生产、染上性病、HIV感染，很多与性有关的就是高风险的。但真正有用的不是恐吓般地突出风险，而是明白，人们有权利去冒这些风险，并且需要为这些风险承担责任。 说清楚我们共同的责任、不过度强调伤害，并且积极创造其他解决出路，这才可能减少不必要的痛苦。我们需要一起寻找解决方法，而不是陷入破坏性的、悲剧性的上纲上线。 酷儿艺术家Gregg Bordowitz说：艾滋病是我们大家的疾病，它既不是专属科学家升官晋爵的学术研究，也不是资本家与药厂的牟利工具，更不是社会用来转移矛盾和冲突的代罪羔羊。现实的防治体制并不能消除艾滋污名，并在以更个人化、更孤立边缘者的方式运作。同志和艾滋社群如何在这逆境中求生存？ 社群需要打破隔绝，集结起来，与艾滋背后的性别、阶级、族群边缘群体相互连结。唯有持续行动，重新连接在医学话语中被隐没的社会污名化议题，才可能重新认识“身体-生命”与疾病的关系，发展出更加自由、公正、也更加负责的实践策略。这首先要从讨论性的议题，打破性的污名，并与社会一道讨论性与欲望背后的阶级、性别、种族等问题开始。艾滋的传播历史证明，它不是个人操守问题，而是与这些社会议题紧密相连。 如果不反思恐性的社会文化氛围下的艾滋防治体制，持续污名化艾滋感染者和其他边缘群体，任国家从中抽身而出、将防治归为个人责任，我们就是在制造一个历史的共业。即使真的由此迈入所谓零艾滋的社会，也会有下一个“艾滋”等待着我们。 在艾滋的问题上，没有人是局外人。 参考资料： 1. 黄道明 主编．爱滋防治、法律与愉悦的政治[M]．台湾中央大学性/别研究室，2014． (来源：南都观察) |
